Du er her

Dokumentasjon

I følge Helsepersonelloven (kapittel 8) skal den som yter helsehjelp nedtegne eller registrere relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen i en journal. Dette er opplysninger som kan ha betydning for senere oppfølging av pasienten. Ytterligere regler er gitt i pasientjournalforskriften.

Et forhold som kompliserer dokumentasjonen for psykososiale kriseteam er at de ofte er tverrfaglig sammensatt på tvers av institusjoner og profesjoner. Det bør derfor avklares i kriseteamets rutiner hvem som kan føre journal og i hvilket godkjent journalsystem dette skal gjøres, slik at dokumentasjon kan gjøres på forskriftsmessig måte.

Journalføring av ulykkestilfeller bør inneholde

  • angivelse av skadetidspunkt
  • vurdering av alvorlighetsgraden av hendelsen
  • akutte reaksjoner
  • psykisk status ved undersøkelsen
 

Det skal dokumenteres om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette.

Dersom pårørende selv mottar helsehjelp, som følge av påkjenninger i forbindelse med en krise, ulykke eller katastrofe, skal det føres separat journal for den pårørende som pasient. Det er viktig å være oppmerksom på at taushetsbelagt informasjon om pasienters pårørende ikke skal føres i pasientens journal.

Dersom rammede har mindreårige barn, gjelder særlige regler om helsepersonells plikt til å bidra til å ivareta barnas behov (helsepersonelloven § 10a). Det skal føres i pasientens journal at vedkommende har barn og hvordan de ivaretas.

Journalføringsplikten gjelder ikke for tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven som ikke er helsehjelp. Dette gjelder personlig assistanse, inkludert praktisk bistand, opplæring, støttekontakt og avlastning. Samtidig er kommunen pålagt plikter som forutsetter at tjenesteytelsen til en viss grad dokumenteres.

Kriseteamene bør systematisk dokumentere den administrative delen av virksomheten, for eksempel møte- og øvelsesvirksomhet med hensyn til brukerrettigheter, ettersyn og systematisk kvalitetsarbeid.

Når det kommunale kriseteamet blir aktivert, bør det føres logg for hendelsen der det dokumenteres hvordan den aktuelle hendelsen ble håndtert av kriseteamet. Kommunen må være forsiktig med å registrere detaljerte opplysninger om involverte. Det er et ledelsesansvar å påse at det foreligger rutiner for dokumentasjon.

Refleksjon
Hvordan dokumenterer dere kriseteamets virksomhet?